Efter att ha snöat in mig i klimatdebatten kan jag väl inte påstå att jag blev särskilt förvånad över att även covid-19-debatten landade i ett skyttegravskrig. Men precis som med klimatdebatten är det fascinerande att iaktta.

En skillnad mellan de båda områdena är att i klimatdebatten finns det en uppsjö av studier som har bekräftats om och om igen genom decennier av forskning medan covid-19 bara existerat några månader och fältet har svämmat över av pre-prints (vetenskapliga artiklar som läggs upp på nätet innan de har blivit granskade och publicerade) och studier som uppenbarligen har stressats igenom publiceringsförfarandet.

Forskare är inte överens i forskningsfronten, det gäller inom alla områden och det bör man nog ha i bakhuvudet när man läser diverse debattartiklar. Mycket av det som förts fram är faktiskt rena åsikter som inte har fullt stöd i vetenskapen även om det är forskare som framför dem. I en utopi borde man lära sig att inte läsa in så mycket i enstaka nya studier och uttalanden, men det kommer aldrig bli sanning för någon. Särskilt inte mitt under en rådande pandemi där folk dör.

”De 22 forskarna” har som bekant blivit något av en symbol i den här debatten efter sin omtalade debattartikel i DN 14 april 2020 som inleddes:

”Med tjänstemän utan talang att förutspå eller begränsa epidemin måste de folkvalda gripa in med snabba och radikala åtgärder.” 

Det syftar förstås på Folkhälsomyndigheten. I eftermälet kom relevant kritik att drunkna i anklagelserna om osaklighet, mycket på grund av en dåligt skriven debattartikel, de inledde som synes med en förolämpning och argumenterade vidare med cherry-pickade data.

Den typen av nedlåtande kommentarer får i alla fall min egen confirmation bias att slå in, jag tycker inte att man behöver vara högutbildad för att förstå att det inte är en bra ingång för att söka en saklig dialog som uppenbarligen var meningen:

Aftonbladet: ”Vi vill få till en dialog med Folkhälsomyndigheten i stället för ett skyttegravskrig, säger Marcus Carlsson.”

Och eftersom min bekräftelsebias säger mig att det är de som är supersäkra på något (där många experter inte alls verkar vara det) som man bör ta med en nypa salt, blev jag nyfiken på en del av deras säkra påståenden.

Det är lika tröttsamt att höra att de avfärdas som ”alternativa forskare” (t ex Anders Lindberg Aftonbladets ledare) som att ”kritiker tystas i Sverige” (de har fått plats i all nyhetsmedia från första början, att de inte blir lyssnade på är en annan sak). Men något jag blir än mer trött på är bristen på saklighet, om man måste överdriva och skarva med sanningen (till synes medvetet(?)) har jag svårt att ta resten av det som framförs seriöst. Tyvärr. Fel begås alltid men när det upprepas gång på gång …

I en debattartikel i GP 12 juli 2020 var det nu 23 forskare som undrade vad FHM egentligen är ute efter med sin strategi (har inte kollat så noga men en majoritet av författarna verkar ha varit med på artikeln i DN). Återigen ser vi samma sak, relevant kritik förvandlas (i mina ögon) till oseriöst gnäll på grund av sakfel. De skriver:

”… det nu är helt klarlagt att covid-19 smittar innan symptom — studier visar att symptomfria står för mellan 40 och 45 procent av smittöverföringen”

De länkar här till en vetenskaplig artikel från 3 juni 2020 som stöd (Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection, Daniel P. Oran and Eric J. Topol, Annals of Internal Medicine).

Men det är inte riktigt vad artikeln säger, de hävdar visserligen att 40-45% av smittade skulle vara symptomfria och att de kan sprida sjukdomen vidare. Men det är inte alls visat att de står för 40-45% av spridningen som ”de 23 forskarna” hävdar. Det är inte heller så att det är bergfasta bevis som förs fram:

”Most data from the 16 cohorts in this narrative review are not the output of large, carefully designed studies with randomly selected, representative samples.”

Det finns (just nu) även 18 kommentarer med invändningar till artikeln. Jag vet inte vad som är rätt men det är definitivt inte en artikel som helt har klarlagt hur stor del av smittspridningen som symptomfria står för.

T ex Cevid et al: In contrast to the author’s conclusions, recent studies assessing longitudinal characteristics of viral load and transmission have found truly asymptomatic patients have significantly lower viral loads than those who develop symptoms and transmit to fewer secondary cases (5).

Finally, a systematic review addressed the same question using a robust methodology, excluded several of the studies that Oran and Topol included and conclude that 15-20% of SARS-CoV-2 infected people remain asymptomatic (2). 

 

Vad säger då WHO om risken för att symptomfria sprider viruset? Jo, att det är mycket mindre sannolikt att symptomfria sprider smittan än de med symptom men att det behövs mer kunskap för att slå fast något säkert:

11 juni 2020: ”Available evidence from contact tracing reported by countries suggests that asymptomatically infected individuals are much less likely to transmit the virus than those who develop symptoms.”

WHO rapport från 9 Juli 2020 beskriver även studier som kommit fram till betydligt lägre andel asymptomatiska fall än det som redovisats ovan. De hänvisar också till studier som faktiskt tittade på själva smittspridningen och inte bara hur många som varit utan symptom:

”Information from contact tracing efforts reported to WHO by Member States, available transmission studies and a recent pre-print systematic reviews suggests that individuals without symptoms are less likely to transmit the virus than those who develop symptoms.(10, 81, 84, 85) Four individual studies from Brunei, Guangzhou China, Taiwan China and the Republic of Korea found that between 0% and 2.2% of people with asymptomatic infection infected anyone else, compared to 0.8%-15.4% of people with symptoms.(10, 72, 86, 87)

Transmission can also occur from people who are infected and remain
asymptomatic, but the extent to which this occurs is not fully understood and requires further research as an urgent priority.”

Jag har inte gjort någon litt-studie och kollat upp vad som är publicerat och jag är definitivt inte insatt i den här typen av forskning men det verkar onekligen som att de 23 forskarna har körsbärsplockat en artikel som stödjer det som de vill ha sagt och dessutom rejält överdrivit vad den har visat. Det spelar naturligtvis in i deras argument om att införa munskydd:

”Och trots att WHO nu förordar allmänt bruk av munskydd, så vägrar FHM att införa denna enkla åtgärd.

Hur kan man förklara att ett land som är så utsatt håller fast vid bevisligen missriktade rekommendationer?”

---

Munskydd

Ännu en debattartikel hittar vi den 21 juli i USA Today. Nu från 25 forskare (en stor del av de som skrivit ovanstående debattartiklar tyckte jag det såg ut som) som ville varna även USA:s medborgare för Sveriges katastrofala strategi. Kritiken mot FHM är inte nådig och de påpekar hur överväldigande bevisen för munskyddens effektivitet är.

”…the agency refused to acknowledge the importance of asymptomatic spread of the virus (concerningly, it has encouraged those in households with COVID-19 infected individuals to go to work and school) and still refuses to recommend masks in public, despite the overwhelming evidence of their effectiveness.”

Det har ”23 forskare” påpekat tidigare, en insändare i Expressen 23 juni:

”WHO rekommenderar nu också användandet av munskydd hos allmänheten.

Och om han [Tegnell] väljer endast en av dessa åtgärder, nämligen införandet av munskydd, så kommer vi att få se att antalet smittade, IVA-vårdade och döda sjunker dramatiskt.”

Det verkar onekligen som att den vetenskapliga grunden för detta är solid. Eller?

En artikel som menade att användandet av munskydd var vitalt för att hindra smittspridningen blev publicerad i PNAS i början på juni och fick mycket uppmärksamhet (studien utförd av Molinas grupp, kemist som fick Nobelpris 1995 för kemin bakom freoners nedbrytning av ozonlagret).

Men kritiken var inte nådig, ett fyrtiotal forskare skrev ett brev till PNAS redaktion och krävde att artikeln skulle dras tillbaka för den innehöll så mycket felaktigheter.

En studie som ofta dyker upp som bevis publicerades i Lancet som främst påpekar att social distansering är effektivt men även användandet av munskydd:

Artikel i Lancet 1 juni: ”The findings of this systematic review and meta-analysis support physical distancing of 1 m or more and provide quantitative estimates for models and contact tracing to inform policy. Optimum use of face masks, respirators, and eye protection in public and health-care settings should be informed by these findings and contextual factors. Robust randomised trials are needed to better inform the evidence for these interventions.”

Men även den har fått en del kritik, dels inkluderar den bara studier som tittat på munskyddsanvändning inom sjukvården och det är bara från observationsstudier (som har sina inneboende brister), de har för övrigt själv klassat sina resultat angående masker att ha ”låg säkerhet”. En professor i epidemiologi sa att han inte tog artikeln på särskilt allvar då de mest tittade på avståndet mellan folk och inte tog hänsyn till under hur lång tid de var exponerade.

Fick på twitter höra att man skulle lyssna på vetenskapen och bära munskydd med länk till en artikel i Nature Medicine. De hade utfört andningsprov med och utan mask och mätt halterna av virus som spreds. I sammanfattningen står det:

”Our results indicate that surgical face masks could prevent transmission of human coronaviruses and influenza viruses from symptomatic individuals.”

Men om man läser själva artikeln är det inte alls lika självklart. Skillnaden var inte statistisk signifikant i droppar och bara just signifikant i aorosoler: ”this difference was significant in aerosols and showed a trend toward reduced detection in respiratory droplets.”

Faktum var att det inte gick att detektera virus i utandningsdroppar eller aerosoler från en majoritet ens hos de som inte hade använt mask och i de fall man gjorde det var virusmängden låg.

”Among the samples collected without a face mask, we found that the majority of participants with influenza virus and coronavirus infection did not shed detectable virus in respiratory droplets or aerosols […] For those who did shed virus in respiratory droplets and aerosols, viral load in both tended to be low.”

 

Det finns naturligtvis fler studier (se länkar här t ex), jag har inte gjort någon direkt litt-studie här heller men om bevisen om andningsskydden var så överväldigande som de 22-25 forskarna hävdar borde väl ändå WHO också meddela det?

Tydligen är det inte riktigt så, den allmänna användningen av munskydd av friska människor har för närvarande inte stöd i några högkvalitativa eller direkta vetenskapliga bevis:

WHO-rapport 5 juni 2020: ”At present, there is no direct evidence (from studies on COVID19 and in healthy people in the community) on the effectiveness of universal masking of healthy people in the community to prevent infection with respiratory viruses, including COVID-19.”

”Many countries have recommended the use of fabric masks/face coverings for the general public. At the present time, the widespread use of masks by healthy people in the community setting is not yet supported by high quality or direct scientific evidence and there are potential benefits and harms to consider (see below).”

WHO rekommenderar att munskydd används vid specifika tillfällen där social distansering inte är möjlig:

”WHO has updated its guidance to advise that to prevent COVID-19 transmission effectively in areas of community transmission, governments should encourage the
general public to wear masks in specific situations and settings as part of a comprehensive approach to suppress SARS-CoV-2 transmission (Table 2).”

Så visst, de 22-25 forskarnas fråga om varför inte munskydd används i vissa situationer är väl helt relevant. Och det går inte att kräva att det ska finnas solid vetenskaplig grund för allt man gör i ett akut läge, men att påstå att det skulle finnas överväldigande vetenskapliga bevis för att generellt börja använda munskydd eller att, som i deras artikel i Expressen, antyda att det ensamt skulle vara en sorts magisk kula till att få ner IVA och dödstalen känns inte helt seriöst. Eller?

Även Finlands myndigheter har kommit till slutsatsen att munskyddens effekt är minimal i sammanhanget.

”Vetenskapliga bevis för att allmän användning av munskydd skulle vara till nytta i bemästrandet av coronaepidemin finns inte, enligt den utredning som har gjorts på beställning av Social- och hälsovårdsministeriet.”

Nog för att det finns fog att kritisera både det ena och det andra, att vi har höga dödstal går inte att komma runt och det känns väl rätt uppenbart att Sveriges åtgärder kom för sent, men att påstå att de åtgärder vi sen satt in inte skulle ha någon effekt är ju bara nonsens. Även om de 22-25 forskarna inte alls har förstått FHM:s strategi verkar större delen av befolkningen förstått vad de bör göra och kurvorna går åt rätt håll och det ganska snabbt nu trots ökad provtagning. Om det gått snabbare med munskyddskrav lär vi aldrig få veta.

Som sagt, jag är ingen expert på det här men jag tycker att hela debatten har blivit helt bisarr där Tegnell och FHM nästan framställs som de med berått mod slängt de gamla för döden. Det är trots allt en lång rad erfarna och framstående forskare som suttit i tevesofforna och gett sitt stöd till strategin.

Och jag hittar inte ord för ynkedomen hos några av våra toppolitiker som uppenbarligen satt tysta i flera månader och bevittnade ett, som de uttrycker det, näst intill folkmord för att sen brista ut i ett: vad var det vi sa!

Men jaja, jag vet hur det här funkar och jag var på väg att slänga hela inlägget. I och med ovanstående är jag FHM-kramare, säkert lite kommunist och vågar inte säga emot etablissemanget utan är bara ett får i skocken.

So be it.

Skrev ett kompletterande inläggför att förtydliga vad jag egentligen var ute efter…

[24/7: På förekommen anledning: ja, de har relevant kritik att komma med, min poäng är de haft ett uselt sätt att föra ut den. Jag får som sagt svårt att ta deras budskap på allvar när det marineras i felaktigheter och överdrifter (ja, det är hur JAG funkar och det är helt subjektivt, jag vet). Vill du få hurrarrop från din egna ”fan club”, för all del inled med en förolämpning, inkludera lite körsbärsplockade data, det kommer alltid att funka. Men fundera på vad det gör med debatten i övrigt. Det går faktiskt att argumentera sakligt.].

[Lägger till 23/7:

Här en artikel om en liknande debatt i Australien

Här intervju med experter från Oxford, Centre for Evidence Based Medicine:

On masks:

Tom Jefferson: “Aside from people who are exposed on the frontlines, there is no evidence that masks make any difference, but what’s even more extraordinary is the uncertainty: we don’t know if these things make any difference…. We should have done randomised control trials in February, March and April but not anymore because viral circulation is low and we will need huge number of enrolees to show whether there was any difference”.
Carl Heneghan: “By all means people can wear masks but they can’t say it’s an evidence-based decision… there is a real separation between an evidence-based decision and the opaque term that ‘we are being led by the science’, which isn’t the evidence”].